豫滇两地医院调研：聚焦医保控费下医疗行为异化，探寻政策优化路径-社区文化网

豫滇两地医院调研：聚焦医保控费下医疗行为异化，探寻政策优化路径

随着我国医保控费政策持续深化，医保基金“救命钱”的保障效能不断提升，但医院在收支压力传导下的诊疗行为调整，也逐渐成为社会关注的焦点。2026年1月至4月，广西师范大学“医路明辨”调研团队深入豫滇两地医院，通过一线访谈，系统探究医保控费压力下医疗行为异化现象及深层成因，为医保政策优化完善提供了来自临床一线的实践参考。

据悉，调研团队先后前往河南省郑州市某医院、云南省某医院，聚焦医保控费政策落地实效，与一线临床医生、护士长及医保管理人员开展专题访谈，重点围绕科室成本核算、绩效考核与临床决策的关联的核心问题，全面倾听一线从业者的真实诉求与实践困惑。

在郑州市某医院的调研中，受访医护人员坦言，在严格的医保总额控制、次均费用考核等政策约束下，医疗行为已出现一定程度的异化苗头。具体表现为部分科室为控制费用，优先收治病情较轻的患者，偶有分解住院、将部分药品及检查项目转为自费等规避性行为。多位医生表示，科室在兼顾控费指标与医疗质量的过程中常陷入两难，有时不得不通过缩短平均住院日、减少部分必要但可能导致费用超支的检查项目，平衡政策要求与临床需求。

受访医保管理人员进一步指出，医保控费政策的初衷是遏制过度医疗、推动合理诊疗，守护医保基金安全高效使用，但在实际执行过程中，部分考核指标存在“一刀切”现象，加之部分医疗机构将控费压力简单传导至一线医护人员，间接催生了各类规避行为，与政策初衷形成一定偏差。

随后，调研团队赴云南省某医院开展实地调研。作为边疆民族地区医疗机构，该院面临医保基金体量有限、患者自付能力偏弱等现实困境。访谈中，基层医师反映，在DRG/DIP支付方式改革推进过程中，少数科室出现推诿重症患者、编码高套等行为倾向，部分日间手术、康复治疗项目也因费用限制难以充分开展，一定程度上影响了医疗服务的连续性与可及性。

值得注意的是，受访护理人员及医院管理者均表示，医保控费压力也客观倒逼医院加速精细化管理转型，推动临床诊疗路径进一步规范，医护人员的成本意识显著提升。同时，他们也呼吁，医保政策制定应充分考虑欠发达地区的实际情况，避免过度控费损害医疗服务的可及性与公平性，实现医保基金可持续与医疗服务高质量发展的双向共赢。

此次豫滇两地实地调研，让“医路明辨”团队对医保控费压力下医疗行为异化的表现形式、形成动因及地区差异，形成了更为立体、全面的认知。团队表示，遏制医疗行为异化，需进一步优化医保支付方式与考核机制，在医保控费与医疗质量之间找到精准平衡点；同时，需完善正向激励与监管惩戒体系，既守护医保基金安全，也切实保障患者合法权益与医务人员的合理诊疗空间。

业内人士认为，此次调研收集的一线声音，为进一步完善医保政策、优化医疗机构管理、推动医院回归公益属性提供了重要的实践参考，对促进医疗、医保、医药协同发展具有积极意义。下一步，随着医保支付方式改革持续提质增效，需更多倾听一线实践声音，不断细化政策措施，实现医保控费与医疗服务质量的良性发展。（广西师范大学邓奕）